Путевой лист специального автомобиля _______ N _____ серия
" " ____________ года ----------¬
¦ Код ¦
+---------+
Форма по ОКУД ¦ 0345002 ¦
+---------+
Организация _________________________________________ по ОКПО ¦ ¦
наименование, адрес, номер телефона +---------+
Режим работы ¦ ¦
+---------+
_________________________________________ Колонна ¦ ¦
+---------+
Бригада ¦ ¦
+---------+
Марка автомобиля_____________________________________________ ¦ ¦
+---------+
Государственный номерной знак_________________ Гаражный номер ¦ ¦
+---------+
Водитель ____________________________________ Табельный номер ¦ ¦
фамилия, имя, отчество +----------
Удостоверение N__________________________Класс___________
стандартная, ограниченная
Лицензионная карточка _________________________
ненужное зачеркнуть
Регистрационный N__________ Серия____________ N____________
----------¬
Прицеп_______________ Государственный______________ Гаражный ¦ ¦
марка номерной знак номер +----------
------------------------------------------------------------------------¬
¦ Работа водителя и автомобиля ¦
+-----------------+----------+---------+-----------+--------------------+
¦ операция ¦ время по ¦ нулевой ¦ показания ¦ время фактическое, ¦
¦ ¦ графику, ¦ пробег, ¦спидометра,¦ числа месяца, ¦
¦ ¦ ч, мин. ¦ км, ¦ км ¦ ч, мин. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+---------+-----------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----------------+----------+---------+-----------+--------------------+
¦Выезд из гаража ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+---------+-----------+--------------------+
¦Возвращение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в гараж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+---------+-----------+--------------------+
¦Серии и номера выданных ¦ ¦
¦ талонов ¦ ¦
+----------------------------+-------------------------------------------
---------------------------------------------------+--------------------¬
¦ Движение горючего, л ¦ Время работы, ¦
+--------+----------+-----------+----------+-------+ ч, мин. ¦
¦горючее ¦ ¦остаток при¦ ¦коэффи-+---------+----------+
+----+---+ выдано +-----+-----+ сдано ¦циент ¦спецобо- ¦двигателя ¦
¦мар-¦код¦ ¦выез-¦воз- ¦ ¦измене-¦рудова- ¦ ¦
¦ка ¦ ¦ ¦ де ¦вра- ¦ ¦ ния ¦ ния ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦щении¦ ¦нормы ¦ ¦ ¦
+----+---+----------+-----+-----+----------+-------+---------+----------+
¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+----+---+----------+-----+-----+----------+-------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---+----------+-----+-----+----------+-------+---------+----------+
¦Подпись ¦заправщика¦ механика ¦заправщика¦ диспетчера ¦
¦ +----------+-----------+----------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------------------------------------------
-------------------------------------------------+----------------------¬
¦ Задание водителю ¦ Особые отметки ¦
+---------------------+---------------+----------+----------------------+
¦ в чье распоряжение ¦ время ¦ +----------------------+
¦(наименование и адрес+--------+------+вид работы+----------------------+
¦ заказчика) ¦прибытия¦убытия¦ +----------------------+
+---------------------+--------+------+----------+----------------------+
¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ ¦
+---------------------+--------+------+----------+----------------------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------+------+----------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------+------+----------+----------------------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------+------+----------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------+------+----------+-----------------------
Водительское удостоверение проверил, задание выдал
выдать горючего __________________________________________________ литров
прописью
Диспетчер __________________ __________________________________________
подпись расшифровка подписи
Водитель по состоянию здоровья к управлению автомобилем
допущен __________________ ___________________________________________
подпись расшифровка подписи
место для
штампа
Автомобиль технически исправен, выезд разрешен:
Механик _______________ ____________________________________
подпись расшифровка подписи
Автомобиль принял:
Водитель _______________ ____________________________________
подпись расшифровка подписи
исправен
При возвращении автомобиль -------------------
не исправен
Сдал водитель _______________ ____________________________________
подпись расшифровка подписи
Принял механик _______________ ____________________________________
подпись расшифровка подписи
|