--------------------+
¦ Код формы ¦
¦ документа по ОКУД ¦
+-------------------+
¦ 0402145 ¦
---------------------
АКТ
"__" _____________ 20__ года N ___________
об излишках, недостачах банкнот(ах) в пачках
----------------------- ------------------------
сомнительных монеты(ах) в мешках
в упаковке ________________________________________________________________
(наименование предприятия - изготовителя банкнот и монеты Банка
России, учреждения Банка России (БИК) или кредитной
организации (БИК))
Настоящий акт составлен в _________________________________________________
(наименование учреждения Банка России (БИК) или
кредитной организации (БИК))
в ___________________ том, что сего числа при вскрытии упаковки и пересчете
(наименование
населенного пункта)
в кассе, в предкладовой, в помещении для пересчета наличных денег клиентом
---------------------------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
банкнот кассовым работником
------- ------------------- _______________________________________________
монеты клиентом (фамилия и инициалы)
в присутствии _____________________________________________________________
(фамилия и инициалы работника учреждения Банка России или
кредитной организации)
пачке, сформированной с целой
был(а) обнаружен(а) в --------------------- ____ г. ---------- упаковкой
мешке, сформированном нарушенной
___________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы кассового работника, табельный номер контролера-
упаковщика или номер бригады (для банкнот), номер автомата или шифр
контролера-счетчика, шифр контролера-упаковщика (для монеты), в упаковке
которых установлен(а)
излишек, недостача целой пломбой N
------------------------ с ----------------------- ------------------------
сомнительная нарушенной упаковкой N
целыми излишек, недостача
с ----------------- бандеролями ---------------------------------------
нарушенными сомнительная
банкнот(а) (серии и номера <*>)
_________________________________________ ---------------------------------
(количество цифрами и прописью) монеты(а)
номиналом _________ <**> на сумму руб. и коп. _____________________________
(сумма цифрами и прописью)
Подпись лица, производившего пересчет ________________ ______________
(личная подпись) (фамилия и
инициалы)
Подписи лиц, присутствовавших при пересчете ________________ ______________
(личная подпись) (фамилия и
инициалы)
________________ ______________
(личная подпись) (фамилия и
инициалы)
--------------------------------
<*> В случае значительного количества сомнительных банкнот их серии и
номера могут указываться в приложении к акту.
<**> При пересчете сборной пачки банкнот указывается слово "сборная".
оборотная сторона
К акту прилагаются:
верхняя и нижняя накладки от пачки банкнот;
бандероли от всех корешков (полной величины) пачки банкнот, поперечная
бандероль от пачки банкнот;
обвязка с пломбой (полиэтиленовая упаковка с оттиском(ами) клише) от
пачки банкнот или обвязка с пломбой и ярлык от мешка с монетой
(кольцо-пломба), в которой(ом) был(а) обнаружен(а)
излишек, недостача банкнот(а)
------------------ --------------------
сомнительная монеты(а)
АИСС БКБ, www.orioncom.ru, tel (495) 783-5510