_____________________________________
                             (полное наименование соответствующего
                               территориального учреждения Банка
                                  России (полные наименования
                                соответствующих территориальных
                                   учреждений Банка России))

                           УВЕДОМЛЕНИЕ
           КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ФИЛИАЛА) ОБ ОТКРЫТИИ
         (ИЗМЕНЕНИИ РЕКВИЗИТОВ, О ЗАКРЫТИИ) ВНУТРЕННЕГО
                   СТРУКТУРНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦ № ¦         Название реквизита         ¦Сведения ¦Содер-¦Дата  ¦
¦п/п¦                                    ¦на мо-   ¦жание ¦изме- ¦
¦   ¦                                    ¦мент от- ¦изме- ¦нения ¦
¦   ¦                                    ¦крытия   ¦нения ¦рекви-¦
¦   ¦                                    ¦(измене- ¦рекви-¦зита  ¦
¦   ¦                                    ¦ния рек- ¦зита  ¦      ¦
¦   ¦                                    ¦визита,  ¦      ¦      ¦
¦   ¦                                    ¦закрытия)¦      ¦      ¦
¦   ¦                                    ¦подразде-¦      ¦      ¦
¦   ¦                                    ¦ления    ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦ 1 ¦                  2                 ¦    3    ¦   4  ¦   5  ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦  I¦  СВЕДЕНИЯ О КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ  ¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦             (ФИЛИАЛЕ)              ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦  1¦Фирменное    (полное    официальное)¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦наименование кредитной   организации¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦(полное наименование филиала)       ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦  2¦Сокращенное наименование            ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦  3¦Регистрационный   номер    кредитной¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦организации,   присвоенный    Банком¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦России (порядковый номер филиала)   ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦  4¦Фамилия, имя, отчество  единоличного¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦исполнительного  органа    кредитной¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦организации (руководителя филиала)  ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦  5¦Номер      служебного       телефона¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦единоличного исполнительного  органа¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦кредитной организации  (руководителя¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦филиала)                            ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦  6¦Фамилия, имя,   отчество    главного¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦бухгалтера  кредитной    организации¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦(филиала)                           ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦  7¦Номер служебного телефона   главного¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦бухгалтера  кредитной    организации¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦(филиала)                           ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦ II¦ СВЕДЕНИЯ О ВНУТРЕННЕМ СТРУКТУРНОМ  ¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦          ПОДРАЗДЕЛЕНИИ             ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦  8¦Вид подразделения    (дополнительный¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦офис,    кредитно-кассовый     офис,¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦операционная касса   вне   кассового¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦узла)                               ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦  9¦Наименование и (или) номер (при   их¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦наличии)                            ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦ 10¦Местонахождение (адрес)             ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦ 11¦Номера телефонов, факсов            ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦ 12¦Фамилия, имя, отчество руководителя ¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦и главного бухгалтера дополнитель-  ¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦ного офиса (кредитно-кассового офи- ¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦са) (при наличии руководителя и     ¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦главного бухгалтера)                ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦ 13¦Перечень  банковских   операций    и¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦сделок,  право   на    осуществление¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦которых делегировано подразделению  ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+
¦ 14¦Наименование    органа    управления¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦кредитной  организации    (филиала),¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦принявшего в соответствии с  уставом¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦кредитной организации (положением  о¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦филиале) решение об   открытии    (о¦         ¦      ¦      ¦
¦   ¦закрытии) подразделения             ¦         ¦      ¦      ¦
+---+------------------------------------+---------+------+------+

 __________________________   ___________   _______________________
        (должность            (подпись)      (фамилия, инициалы)
   уполномоченного лица
   кредитной организации
       (филиала))

М.П. кредитной организации (филиала)

"__" ___________ 20__ года


     Примечания.  1.  Сведения  в  графе  3 по строкам 1 и 2 указываются в
соответствии  с титульным листом устава кредитной организации (положения о
филиале).
     2.  При  внесении  изменения  в  сведения  о  внутреннем  структурном
подразделении  обязательно  заполняются  графа  3 по строкам 1 - 3, 8, 9 и
графы 3 - 5 по строке, по которой происходит изменение.
     3. При  переводе   филиала    в    статус  внутреннего   структурного
подразделения:
     наименование уведомления указывается следующим образом:  "Уведомление
кредитной организации о переводе филиала в статус внутреннего структурного
подразделения";  наименование  графы  3  указывается  следующим   образом:
"Сведения на дату принятия решения о переводе филиала в статус внутреннего
структурного   подразделения";  текст в  графе  2  строки  14  указывается
следующим  образом:  "Наименование   уполномоченного   органа   управления
кредитной организации,  принявшего  решение  о  переводе  филиала в статус
внутреннего структурного подразделения".
     4. При  направлении  уведомления об изменении реквизитов (о закрытии)
операционного офиса  в  названии уведомления должен быть указан порядковый
номер операционного офиса, присвоенный Банком России.