ОБРАЗЕЦ

                                                      Исх. N_____________
                                                     от "__"_____________


                 Федеральная служба по финансовым рынкам

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
          НА ВЫДАЧУ ЛИЦЕНЗИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УЧАСТНИКА РЫНКА
          ЦЕННЫХ БУМАГ (ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
              ПО ВЕДЕНИЮ РЕЕСТРА, ЛИЦЕНЗИИ ФОНДОВОЙ БИРЖИ)*

     _______________________________________________________________
        (полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

     _______________________________________________________________
           (дата государственной регистрации, государственный
              регистрационный номер; орган, осуществивший
                государственную регистрацию соискателя;
               идентификационный номер налогоплательщика;
                    код причины постановки на учет)
     _______________________________________________________________
            (основной государственный регистрационный номер)
     _______________________________________________________________
                (место нахождения соискателя лицензии)
         просит выдать лицензию (указывается соответствующий вид
                             деятельности):
     _______________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

¦----------¦------------------------¦-------------------¦---------------¦
¦    N     ¦ Наименование документа ¦ Количество листов ¦  Количество   ¦
¦документа ¦                        ¦     документа     ¦  экземпляров  ¦
+----------+------------------------+-------------------+---------------+
¦          ¦                        ¦                   ¦               ¦
¦----------+------------------------+-------------------+---------------¦


     (Должность руководителя          (подпись)      (И.О. Фамилия)
      соискателя лицензии)

    М.П.

______________________________

* Указываются     сведения    в   соответствии с требованиями пункта 1.3 
настоящего Порядка.