АНКЕТА

   1. Сведения общего характера
   1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:
полное___________________________________________________________________
сокращенное______________________________________________________________
  1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:
место нахождения_________________________________________________________
почтовый адрес___________________________________________________________
фактический адрес________________________________________________________
номер телефона___________________________________________________________
номер факса______________________________________________________________
адрес электронной почты__________________________________________________
   1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:
дата государственной регистрации_________________________________________
регистрационный номер____________________________________________________
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
_________________________________________________________________________
   1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:
ИНН______________________________________________________________________
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку
соискателя на налоговый учет_____________________________________________
     1.5. Коды общероссийских классификаторов:
ОКПО_____________________________________________________________________
СООГУ (ОКОГУ)____________________________________________________________
СОАТО (ОКАТО)____________________________________________________________
ОКОНХ (ОКДП)_____________________________________________________________
КФС______________________________________________________________________
КОПФ_____________________________________________________________________
   1.6.* Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
полное наименование банка________________________________________________
место нахождения банка___________________________________________________
тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.)__________________________
номер счета______________________________________________________________

______________________________
     * Заполняется только организациями, не являющимися кредитными.

   1.7.* Список филиалов  и    представительств    соискателя,    включая
информацию об их адресах (местах нахождения).

______________________________
     * Заполняется только организациями, не являющимися кредитными.

   1.8. Цели деятельности  соискателя,   виды   деятельности   соискателя
(указываются в точном соответствии с Уставом соискателя).
   1.9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя  имеются
лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а
также государственного органа, выдавшего лицензию).
   1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на   рынке   ценных
бумаг_______.
   Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на  рынке   ценных
бумаг______________________________________.
   1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя.

¦---------------------------------------------------------------¦-------¦
¦1. Размер уставного капитала (в соответствии с Уставом)        ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦2.  Размер  собственных  средств  (в  соответствии  с  расчетом¦       ¦
¦размера собственных средств)                                   ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦3.  Проводились  ли  ранее  в  отношении  соискателя  процедуры¦       ¦
¦банкротства                                                    ¦       ¦
¦---------------------------------------------------------------+-------¦

1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе)*.

______________________________
* Указываются сведения об  аудиторской  организации (аудиторе), с которой 
соискателем заключен договор на проведение аудиторских проверок либо, при 
отсутствии указанной аудиторской организации, которая проводила последнюю 
аудиторскую проверку.

¦---------------------------------------------------------------¦-------¦
¦Наименование аудиторской организации  (фамилия,  имя,  отчество¦       ¦
¦аудитора)                                                      ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦Полное название (с указанием видов деятельности), дата  выдачи,¦       ¦
¦срок  действия  и  номер   лицензии   аудиторской   организации¦       ¦
¦(аудитора)                                                     ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)              ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦Фактический адрес аудиторской организации (аудитора)           ¦       ¦
¦---------------------------------------------------------------+-------¦

1.13. Сведения о лицах, владеющих долями уставного (складочного) капитала 
соискателя*.
______________________________
* Указываются сведения о юридических лицах, владеющих 5% и более уставного 
(складочного) капитала соискателя.

Для юридических лиц:

¦---------------------------------------------------------------¦-------¦
¦1. Наименование юридического лица                              ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦2. Адрес государственной регистрации                           ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦3. Адрес фактический                                           ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦4. Доля юридического  лица  в  уставном  (складочном)  капитале¦       ¦
¦соискателя                                                     ¦       ¦
¦---------------------------------------------------------------+-------¦

Для физических лиц:

¦---------------------------------------------------------------¦-------¦
¦1. Фамилия, имя, отчество физического лица                     ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦2. Гражданство                                                 ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦3. Доля в уставном (складочном) капитале соискателя            ¦       ¦
¦---------------------------------------------------------------+-------¦

1.14. Сведения о юридических лицах, долей в уставном (складочном) капитале 
которых владеет соискатель*.
______________________________
* Указываются  сведения  о  юридических  лицах, доля соискателя в уставном 
(складочном) капитале которых составляет 5% и более.

¦---------------------------------------------------------------¦-------¦
¦1. Наименование юридического лица                              ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦2. Адрес государственной регистрации                           ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦3. Адрес фактический                                           ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦4. Доля юридического  лица  в  уставном  (складочном)  капитале¦       ¦
¦соискателя                                                     ¦       ¦
¦---------------------------------------------------------------+-------¦

2. Сведения об органах управления соискателя
2.1. Информация   о   лице, являющемся единоличным исполнительным органом 
соискателя:

¦---------------------------------------------------------------¦-------¦
¦1. Фамилия, имя, отчество                                      ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦2. Дата и место рождения                                       ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦3. Гражданство                                                 ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦4. Паспортные данные  (серия  и  номер  паспорта,  дата  выдачи¦       ¦
¦паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)          ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦5.   Образование   (наименование   учебного     заведения, дата¦       ¦
¦окончания, специальность)                                      ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦6.  Места  работы   за   последние   пять   лет   (наименование¦       ¦
¦организации, должности)                                        ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель            ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе        ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦9. Сведения о работе по совместительству  в  иных  организациях¦       ¦
¦(наименование организации, должность)                          ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦10. Сведения об участии в органах управления других юридических¦       ¦
¦лиц  (наименование  юридического  лица,   наименование   органа¦       ¦
¦управления, статус в органе управления)                        ¦       ¦
¦---------------------------------------------------------------+-------¦

2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя.
По каждому лицу, входящему в состав коллегиального исполнительного органа, 
необходимо указать следующую информацию:

¦---------------------------------------------------------------¦-------¦
¦1. Фамилия, имя, отчество                                      ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦2. Дата и место рождения                                       ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦3. Гражданство                                                 ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦4. Паспортные данные  (серия  и  номер  паспорта,  дата  выдачи¦       ¦
¦паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)          ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦5.   Образование   (наименование   учебного     заведения, дата¦       ¦
¦окончания, специальность)                                      ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦6.  Места  работы   за   последние   пять   лет   (наименование¦       ¦
¦организации, должности)                                        ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель            ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе        ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦9. Сведения о работе по совместительству  в  иных  организациях¦       ¦
¦(наименование организации, должность)                          ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦10. Сведения об участии в органах управления других юридических¦       ¦
¦лиц  (наименование  юридического  лица,   наименование   органа¦       ¦
¦управления, статус в органе управления)                        ¦       ¦
¦---------------------------------------------------------------+-------¦

2.3. Информация  о  Совете директоров соискателя (указывается при наличии 
Совета директоров).
По каждому лицу, входящему в состав Совета директоров, необходимо указать 
следующую информацию:

¦---------------------------------------------------------------¦-------¦
¦1. Фамилия, имя, отчество                                      ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦2. Дата и место рождения                                       ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦3. Гражданство                                                 ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦4. Паспортные данные  (серия  и  номер  паспорта,  дата  выдачи¦       ¦
¦паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)          ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦5.   Образование   (наименование   учебного     заведения, дата¦       ¦
¦окончания, специальность)                                      ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦6.  Места  работы   за   последние   пять   лет   (наименование¦       ¦
¦организации, должности)                                        ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель            ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе        ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦9. Сведения о работе по совместительству  в  иных  организациях¦       ¦
¦(наименование организации, должность)                          ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦10. Сведения об участии в органах управления других юридических¦       ¦
¦лиц  (наименование  юридического  лица,   наименование   органа¦       ¦
¦управления, статус в органе управления)                        ¦       ¦
¦---------------------------------------------------------------+-------¦

3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках соискателя

¦----------¦---------¦---------¦-----------¦------------¦---------------¦
¦Наименова-¦Наимено- ¦Фамилия, ¦ Характер  ¦Должностные ¦ Соответствие  ¦
¦   ние    ¦  вание  ¦  имя,   ¦  работы   ¦обязанности ¦квалификацион- ¦
¦структур- ¦должности¦отчество ¦ (основное ¦            ¦      ным      ¦
¦   ного   ¦         ¦работника¦   место   ¦            ¦ требованиям,  ¦
¦подразде- ¦         ¦         ¦  работы/  ¦            ¦ установленным ¦
¦ления (при¦         ¦         ¦совместите-¦            ¦законодательст-¦
¦ наличии) ¦         ¦         ¦  льство/  ¦            ¦вом Российской ¦
¦          ¦         ¦         ¦единствен- ¦            ¦  Федерации о  ¦
¦          ¦         ¦         ¦ ное место ¦            ¦ рынке ценных  ¦
¦          ¦         ¦         ¦  работы)  ¦            ¦ бумаг, в том  ¦
¦          ¦         ¦         ¦           ¦            ¦     числе     ¦
¦          ¦         ¦         ¦           ¦            ¦ нормативными  ¦
¦          ¦         ¦         ¦           ¦            ¦   правовыми   ¦
¦          ¦         ¦         ¦           ¦            ¦    актами     ¦
¦          ¦         ¦         ¦           ¦            ¦ федерального  ¦
¦          ¦         ¦         ¦           ¦            ¦    органа     ¦
¦          ¦         ¦         ¦           ¦            ¦исполнительной ¦
¦          ¦         ¦         ¦           ¦            ¦власти по рынку¦
¦          ¦         ¦         ¦           ¦            ¦ ценных бумаг  ¦
+----------+---------+---------+-----------+------------+---------------+
¦          ¦         ¦         ¦           ¦            ¦               ¦
¦----------+---------+---------+-----------+------------+---------------¦

4. Сведения   о   руководителях   структурных   подразделений соискателя, 
осуществляющих   функции,   непосредственно  связанные   с осуществлением 
профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг*, и о контролерах

______________________________
* Указываются   сведения   о   структурных  подразделениях соискателя, не 
являющихся техническими или вспомогательными.

¦---------------------------------------------------------------¦-------¦
¦1. Фамилия, имя, отчество                                      ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦2. Дата и место рождения                                       ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦3. Гражданство                                                 ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦4. Паспортные данные  (серия  и  номер  паспорта,  дата  выдачи¦       ¦
¦паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)          ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦5.   Образование   (наименование   учебного     заведения, дата¦       ¦
¦окончания, специальность)                                      ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦6.  Места  работы   за   последние   пять   лет   (наименование¦       ¦
¦организации, должности)                                        ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель            ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе        ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦9. Сведения о работе по совместительству  в  иных  организациях¦       ¦
¦(наименование организации, должность)                          ¦       ¦
+---------------------------------------------------------------+-------+
¦10. Сведения об участии в органах управления других юридических¦       ¦
¦лиц  (наименование  юридического  лица,   наименование   органа¦       ¦
¦управления, статус в органе управления)                        ¦       ¦
¦---------------------------------------------------------------+-------¦

Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме, 
подтверждаю.
Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ,__

     Руководитель соискателя___________И.О. Фамилия
                  (подпись)
     М.П.