ОБРАЗЕЦ

     Исх. N______________
     от "__"_________200_

                          Федеральная служба
                         по финансовым рынкам

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
            НА АННУЛИРОВАНИЕ ЛИЦЕНЗИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
                     УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ

     _______________________________________________________________
           (полное наименование лицензиата на русском языке)

     _______________________________________________________________
           (дата государственной регистрации, государственный
              регистрационный номер; орган, осуществивший
                государственную регистрацию лицензиата;
               идентификационный номер налогоплательщика;
                    код причины постановки на учет)
     _______________________________________________________________
            (основной государственный регистрационный номер)
     _______________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
     _______________________________________________________________
                     (почтовый адрес лицензиата)
       настоящим просит аннулировать лицензию (лицензии) (указать
     соответствующий вид деятельности______________________________по
                        собственной инициативе.
     Одновременно сообщаем* _________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

¦----------¦------------------------¦-------------------¦---------------¦
¦    N     ¦ Наименование документа ¦ Количество листов ¦  Количество   ¦
¦документа ¦                        ¦     документа     ¦  экземпляров  ¦
+----------+------------------------+-------------------+---------------+
¦          ¦                        ¦                   ¦               ¦
¦----------+------------------------+-------------------+---------------¦


     (Должность руководителя          (подпись)      (И.О. Фамилия)
        лицензиата)
                                    М.П.
     ______________________________
     *  Указываются  сведения  в  соответствии  с требованиями пункта 6.10
настоящего Порядка.