Залоговое распоряжение

 +-------------------------------+ +------------------------------+
 | Служебные отметки регистратора| |Служебные отметки регистратора|
 +-------------------------------+ +------------------------------+


                Настоящим просим внести в реестр запись:

+-----------------------------------------------------------------------+
| +-----+ возникновение залога             +-----+ прекращение залога   |
| |     |                                  |     |                      |
| +-----+                                  +-----+                      |
|                                                                       |
| вид залога: __________________________________________________________|
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|полное наименование эмитента: _________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|вид, категория (тип) ценных бумаг: ____________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|государственный регистрационный номер выпуска: ________________________|
|количество: ______________________________________________________ штук|
|______________________________________________________________ прописью|
|_______________________________________________________________________|
+-----------------------------------------------------------------------+
|Основанием для внесения записи в реестр является следующий документ:   |
|                                                                       |
|название и реквизиты документа: ______________________________________ |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                                                                       |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
|                             Залогодатель                              |
|                                                                       |
|                                                   номер лицевого счета|
|                                                                       |
|Ф.И.О. (полное наименование):                                          |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                                                                       |
|наименование удостоверяющего документа:                                |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                                                                       |
|номер документа:                 серия:     дата выдачи (регистрации): |
|________________                 _______    __________________________ |
|                                                                       |
|наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):              |
|_______________________________________________________________________|
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|                            Залогодержатель                            |
|                                                                       |
|Ф.И.О. (полное наименование):                                          |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                                                                       |
|наименование удостоверяющего документа:                                |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                                                                       |
|номер документа:                 серия:     дата выдачи (регистрации): |
|________________                 _______    __________________________ |
|                                                                       |
|наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):              |
|_______________________________________________________________________|
|                                                                       |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
|сертификаты находятся у:    +---+ залогодателя +---+ залогодержателя   |
|                            +---+              +---+                   |
|право на получение дохода   +---+ залогодателю +---+ залогодержателю   |
|принадлежит:                +---+              +---+                   |
|                                                                       |
|право пользования           +---+ залогодателю +---+ залогодержателю   |
|принадлежит:                +---+              +---+                   |
|                                                                       |
|условия пользования: __________________________________________________|
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
|                     Уполномоченный представитель                      |
|                                                                       |
|Ф.И.О.:                                                                |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|наименование удостоверяющего документа:                                |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                                                                       |
|номер документа:                 серия:     дата выдачи (регистрации): |
|________________                 _______    __________________________ |
|                                                                       |
|наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):              |
|_______________________________________________________________________|
+-----------------------------------------------------------------------+

Подпись залогодателя или его уполномоченного представителя
М.П.

Подпись залогодержателя или его уполномоченного представителя
М.П.

Примечание:
     Поле "номер лицевого счета" (выделено серым фоном) должно заполняться 
только в случае наличия у залогодателя нескольких лицевых счетов в реестре.