Приложение

к Договору о выпуске и

обслуживании кредитной

банковской карточки ____

 

               ЗАЯВЛЕНИЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТОЧКИ

 

    Прошу выдать мне Карту (нужное отметить)

                  ┌─┐             ┌─┐           ┌─┐            ┌─┐

    Корпоративную │ │ ____ ______ │ │ Локальную │ │ ____ _____ │ │

                  └─┘             └─┘     Банка └─┘            └─┘

    ┌─┐                            ┌─┐          ┌─┐

    │ │ ________/___________: ____ │ │ ________ │ │

    └─┘                            └─┘          └─┘

 

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │         │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─────────┘

               (заполняется Банком)                      Тип Карты

                                               (заполняется Банком)

 

                                 ┌─┐                    ┌─┐

    Валюта счета:    ___________ │ │           Рубли РФ │ │

                                 └─┘                    └─┘

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

Имя   и   фамилия   латинскими    буквами   (желательно,   как   в

загранпаспорте)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    Прошу  открыть  мне  банковский счет в валюте

доллары США/евро/рубли (отметить нужное)

 

    Дата рождения:                             Резидент РФ:

 

    день  месяц  год                             да  нет

    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐                            ┌─┐ ┌─┐

    │ │ │ │ │ │ │ │ │                            │ │ │ │

    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘                            └─┘ └─┘

 

    Если нерезидент, то указать государство

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    Общегражданский паспорт: выдан когда

 

      серия    номер                     день  месяц    год

    ┌───────┬──────────────┐             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

    │       │              │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └───────┴──────────────┘             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

    кем

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                                                │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

    Координаты для связи:

 

  телефон домашний        телефон (по месту       дополнительный

    (по прописке)     фактического проживания)  контактный телефон

┌───────────────────┐  ┌───────────────────┐  ┌──────────────────┐

│                   │  │                   │  │                  │

└───────────────────┘  └───────────────────┘  └──────────────────┘

    телефон рабочий

┌───────────────────┐

│                   │

└───────────────────┘

 

    Адрес постоянной регистрации:    государство   почтовый индекс

                                  ┌────────────────┬─────────────┐

                                  │                │             │

                                  └────────────────┴─────────────┘

город (область, район и т.п.) улица, дом, корпус, квартира и т.д.

┌───────────────────────────┐  ┌─────────────────────────────────┐

│                           │  │                                 │

├───────────────────────────┤  ├─────────────────────────────────┤

│                           │  │                                 │

└───────────────────────────┘  └─────────────────────────────────┘

 

    Адрес фактического проживания:   государство   почтовый индекс

                                  ┌────────────────┬─────────────┐

                                  │                │             │

                                  └────────────────┴─────────────┘

город (область, район и т.п.) улица, дом, корпус, квартира и т.д.

┌───────────────────────────┐  ┌─────────────────────────────────┐

│                           │  │                                 │

├───────────────────────────┤  ├─────────────────────────────────┤

│                           │  │                                 │

└───────────────────────────┘  └─────────────────────────────────┘

 

    Наличие других кредитов/группа риска

 

    нет   да   N группы

    ┌─┐ ┌────┬───────┐

    │ │ │    │       │

    └─┘ └────┴───────┘

 

Сумма запрашиваемого       ┌──────┐  Сумма кредитного     ┌──────┐

кредитного лимита в валюте │      │  лимита, утвержденная │      │

доллары США/евро/рубли     │      │  Кредитным комитетом  │      │

(отметить нужное)          └──────┘  Банка                └──────┘

 

    Девичья  фамилия  матери  (будет использоваться как пароль при

получении информации по Вашей карточке в Банке):

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    Прошу  изготовленную  карточку  для получения мною направить в

подразделение Банка по адресу:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                                                │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

    Прошу  ежемесячно  направлять  выписки  по  моей  карточке  за

прошедший   месяц   по  следующим  реквизитам  (при  необходимости

отметить нужное):

 

    По факсу:

    код города     номер факса

    ┌────────┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    │        │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └────────┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    По электронной почте (e-mail)

    ┌───────────────────────────────────┐

    │                 @                 │

    └───────────────────────────────────┘

                                                  ┌─┐     ┌─┐

    Имеются ли другие пластиковые карточки     да │ │ нет │ │

    ОАО АКБ "____________" (отметить нужное)      └─┘     └─┘

 

    Если да, указать какие: ______________________________________

 

    Согласен  с  тем,  что  сумма  запрашиваемого  мною кредитного

лимита  по  результатам  проверки  представленной  мною информации

может быть уменьшена Банком. Сумма кредитного лимита, утвержденная

Кредитным  комитетом  Банка,  должна  быть  указана  в  Договоре о

предоставлении  в  пользование  международной банковской кредитной

карточки.

 

         Дата       Подпись Заявителя

    ┌───┬───┬───┐ ┌────────────────────────────────────┐

    │   │   │   │ │                                    │

    └───┴───┴───┘ └────────────────────────────────────┘

    Служебная информация (заполняется сотрудником Банка)

    Ф.И.О. операционного работника, принявшего заявление

┌─────────────────────────┬─────────────────────┬────────┬───────┐

│                         │                     │        │       │

└─────────────────────────┴─────────────────────┴────────┴───────┘

                                подпись                 дата

 

    Ф.И.О. сотрудника УПС

┌─────────────────────────┬─────────────────────┬────────┬───────┐

│                         │                     │        │       │

└─────────────────────────┴─────────────────────┴────────┴───────┘

                                подпись                 дата

 

    Выпуск карты разрешаю: ___ (подпись) ____ (Ф.И.О.) ___ (дата)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    Номер карты

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Номер банковского счета

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

    Номер ссудного счета

┌─────────────────────────────┐  ┌───────────────────────────────┐

│                             │  │                               │

└─────────────────────────────┘  └───────────────────────────────┘

    Установлен кредитный лимит Установлена группа кредитного риска

┌─────────────────────────────┐  ┌───────────────────────────────┐

│                             │  │                               │

└─────────────────────────────┘  └───────────────────────────────┘

    Дата                          Подпись/Ф.И.О. сотрудника Банка

                                  ОАО АКБ "____________"

                                  ______________________