Наименование налогового органа

                                                                 Адрес

Справка о наличии счетов в банке у организации (индивидуального предпринимателя,
нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет)

            Банк _________________________________________________________________________________

                (полное или сокращенное наименование банка в соответствии с Книгой государственной
                                        регистрации кредитных организаций)

    +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+             +---+---+---+---+---+---+---+---+---+

ИНН ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦        КПП  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

    +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+             +---+---+---+---+---+---+---+---+---+

    +---+---+---+---+---+---+---+---+---+

БИК ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

    +---+---+---+---+---+---+---+---+---+

В соответствии с запросом налогового органа от__________N ___________

в отношении

___________________________________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (нотариуса, занимающегося частой
                           практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет))

        +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ИНН/КИО ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  КПП ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

        +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+

1. Представляет информацию о счетах, открытых в банке указанному лицу*

+------------------+------------------+-----------------+-------------------+---------------------+

¦         1        ¦         2        ¦         3       ¦          4        ¦          5          ¦

+------------------+------------------+-----------------+-------------------+---------------------+

¦   Номер счета    ¦     Вид счета    ¦Цифровой код вида¦Дата открытия счета¦ Дата закрытия счета ¦

¦                  ¦                  ¦ валюты счета    ¦    (дд.мм.гг)     ¦     (дд.мм.гг)**    ¦

¦                  ¦                  ¦(в соответствии с¦                   ¦                     ¦

¦                  ¦                  ¦ Общероссийским  ¦                   ¦                     ¦

¦                  ¦                  ¦ классификатором ¦                   ¦                     ¦

¦                  ¦                  ¦ валют)          ¦                   ¦                     ¦

+------------------+------------------+-----------------+-------------------+---------------------+

¦                  ¦                  ¦                 ¦                   ¦                     ¦

+------------------+------------------+-----------------+-------------------+---------------------+

                                                                       +--+

                                                                       ¦  ¦

                                                                       +--+

2. Сообщает об отсутствии счетов в банке у указанного лица*

Указанная информация предоставляется по состоянию на "___"____________20__г.

Представитель

банка ________________________ ________________ ______________ ________________

            (должность)            (Ф.И.О.)        (подпись)        (дата)

М.П.

______________________________

* Нужное отметить знаком X.

** Указывается в случае если указанный счет закрыт.