+------------+
                                                    ¦ Код формы  ¦
                                                    ¦документа по¦
                                                    ¦    ОКУД    ¦
                                                    +------------+
                                                    ¦  0401026   ¦
                                                    +------------+

Карточка
с образцами подписей и оттиска печати

                                     +---------------------------+
Владелец счета ______________________¦   Отметка банка           ¦
_____________________________________¦                           ¦
_____________________________________¦   ______________________  ¦
_____________________________________¦         (подпись)         ¦
                                     ¦   "__" _________ 20__ г.  ¦
Место нахождения (место жительства)  ¦___________________________¦
_____________________________________¦___________________________¦
_____________________________________¦___________________________¦
_____________________________________¦___________________________¦
_____________________________________¦                           ¦
_____________________________________¦                           ¦
______________ тел. N _______________¦___________________________¦
                                     ¦                           ¦
Банк ________________________________¦___________________________¦
_____________________________________¦      Прочие отметки       ¦
_____________________________________¦___________________________¦
_____________________________________¦___________________________¦
_____________________________________¦___________________________¦
_____________________________________¦___________________________¦
_____________________________________¦___________________________¦
_____________________________________¦___________________________¦
                                     +---------------------------+

                                                 Оборотная сторона

___________________________________    N банковского счета _______
 (сокращенное наименование владельца счета)

-----------------+-------------+-------+--------------------------
¦                ¦Фамилия, имя,¦Образец¦      Срок полномочий
¦                ¦  отчество   ¦подписи¦
+----------------+-------------+-------+--------------------------
¦ первая подпись ¦             ¦       ¦
¦                +-------------+-------+
¦                ¦             ¦       ¦
¦                +-------------+-------+
¦                ¦             ¦       ¦
¦                +-------------+-------+
¦                ¦             ¦       ¦
+----------------+-------------+-------+
¦ вторая подпись ¦             ¦       ¦
¦                +-------------+-------+
¦                ¦             ¦       ¦
¦                +-------------+-------+
¦                ¦             ¦       ¦
¦                +-------------+-------+
¦                ¦             ¦       ¦
+----------------+-------------+-------+--------------------------
¦      Дата      ¦                     ¦  Образец оттиска печати
¦   заполнения   ¦                     ¦
+----------------+---------------------+
¦     Подпись    ¦                     ¦
¦     клиента    ¦                     ¦
+----------------+---------------------+--------------------------+
¦ Место для удостоверительной надписи  ¦   Выданы денежные чеки   ¦
¦   о свидетельствовании подлинности   +----+---+----+----+---+---+
¦              подписей                ¦Дата¦с N¦по N¦Дата¦с N¦поN¦
¦                                      ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦
¦                                      +----+---+----+----+---+---+
¦                                      ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦
¦                                      +----+---+----+----+---+---+
¦                                      ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦
¦                                      +----+---+----+----+---+---+
¦                                      ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦
¦                                      +----+---+----+----+---+---+
¦                                      ¦    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦
¦                                      +----+---+----+----+---+---+
+--------------------------------------+    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦