+-------------------+
                                                      ¦     Код формы     ¦
                                                      ¦ документа по ОКУД ¦
                                                      +-------------------+
                                                      ¦      0402118      ¦
                                                      +-------------------+


     ________________________________________________________________
          фирменное наименование кредитной организации (фирменное
        наименование кредитной организации и наименование филиала;
        фирменное наименование кредитной организации и наименование
            ВСП; фирменное наименование кредитной организации,
                        наименования филиала и ВСП)

                                   КНИГА
                            хранилища ценностей

                                           Начата "__" __________ 20__ года
                                           Окончена "__" ________ 20__ года

                   Записи в настоящей книге производятся
                        до полного ее использования

                                                  Месяц __________ Год ____

+-------------------------------------------------------------------------+
¦  Наименование   ¦ Номера  ¦Остаток на _____________¦Остаток на _________¦
¦    ценностей    ¦ счетов  +------------------------+--------------------+
¦                 ¦         ¦    сумма (цифрами)     ¦  сумма (цифрами)   ¦
¦                 ¦         ¦      с указанием       ¦    с указанием     ¦
¦                 ¦         ¦  наименования валюты   ¦наименования валюты ¦
+-----------------+---------+------------------------+--------------------+
¦        1        ¦   2     ¦        3         ¦  4  ¦       5       ¦ 6  ¦
+-----------------+---------+------------------+-----+---------------+----+
¦                 ¦         ¦                  ¦     ¦               ¦    ¦
+-----------------+---------+------------------+-----+---------------+----+
¦                 ¦         ¦                  ¦     ¦               ¦    ¦
+-----------------+---------+------------------+-----+---------------+----+
¦                 ¦         ¦                  ¦     ¦               ¦    ¦
+-----------------+---------+------------------+-----+---------------+----+



     Должностные лица, ответственные за сохранность ценностей

     ____________________________                     ____________________
     _______________________
     (наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)
     ____________________________                     ____________________
     _______________________
     (наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)

     С данными бухгалтерского учета сверено:

     ____________________________                     ____________________
     _______________________
     (наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)



     ____________________________________________________________
     фирменное наименование кредитной организации (фирменное
     наименование кредитной организации и наименование филиала;
     фирменное наименование кредитной организации и наименование
     ВСП; фирменное наименование кредитной организации,
     наименования филиала и ВСП)

     ЗАВЕРИТЕЛЬНАЯ НАДПИСЬ

     Итого в настоящей книге содержится сброшюрованных и
     пронумерованных ___________________________________ листов
     (количество листов указывается
     прописью)
     с N ___ по N ____ включительно.

     ____________________________                     ____________________
     _______________________
     (наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)
     ____________________________                     ____________________
     _______________________
     (наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)
     ____________________________                     ____________________
     _______________________
     (наименование должности) (личная подпись) (фамилия и инициалы)

     Место печати "__" ___________ 20__ года