-------------------------------------------------------------------------

№ до-   Дата  Срок   Должность  Наиме-   № и дата    Расписка  Отметка
верен-  выда- дейст- и фамилия  нование  наряда      лица,     о выпол-
ности   чи    вия    лица, ко-  постав-  (счета спе- получив-  нении по-
              дове-  торому     щика     цификации   шего до-  ручения
              рен-   выдана              другого     верен-    по выдан-
              ности  доверен-            заменяюще-  ность     ной дове-
                     ность               го наряд              ренности
                                         документа)
                                         или изве-
                                         щения

-------------------------------------------------------------------------
  1     2      3       4          5         6          7           8
-------------------------------------------------------------------------