---------
               (62)                   (72)                   (71)      (2)-+0401061¦
      ______________________ ______________________ _____________________  ---------
       Поступ. в банк плат.   Оконч. срока акцепта   Списано со сч. плат.
   
      (1)
       ¦                                     (4)           (5)
      ПЛАТЕЖНОЕ ТРЕБОВАНИЕ N    (3)       __________ _________________
                                             Дата       Вид платежа
      ---------+--------------------------------------------------+---------+-------
      Условие  ¦(35)                                              ¦Срок для ¦(36)
      оплаты   ¦                                                  ¦акцепта  ¦
               ¦                                                  ¦         ¦
      ---------+--------------------------------------------------+---------+-------
      Сумма    ¦(6)
      прописью ¦
               ¦
      ---------+---------------------+--------+-------------------------------------
      ИНН (8)                        ¦Сумма   ¦(7)
                                     ¦        ¦
                                     +--------+-------------------------------------
                                     ¦Сч. N   ¦(9)
      Плательщик                     ¦        ¦
      -------------------------------+--------+
      (10)                           ¦БИК     ¦(11)
                                     +--------+
                                     ¦Сч. N   ¦(12)
      Банк плательщика               ¦        ¦
      -------------------------------+--------+-------------------------------------
      (13)                           ¦БИК     ¦(14)
                                     +--------+
                                     ¦Сч. N   ¦(15)
      Банк получателя                ¦        ¦
      -------------------------------+--------+
      ИНН (16)                       ¦Сч. N   ¦(17)
                                     ¦        ¦
                                     +--------+------+-----------+------------------
                                     ¦Вид оп. ¦(18)  ¦Очер. плат.¦(21)
                                     +--------+      ¦           ¦
                                     ¦Наз. пл.¦(20)  +-----------+
                                     +--------+      ¦           ¦
      Получатель                     ¦Код     ¦(22)  ¦Рез. поле  ¦(23)
      -------------------------------+--------+------+-----------+------------------
      Назначение платежа (24)
   
   
      Дата отсылки (вручения) плательщику предусмотренных договором документов (37)
      ______________________________________________________________________________
                           Подписи            Отметки банка получателя
                                                       (48)
          (46)               (47)

          М.П.     _________________________
   
                   _________________________
   
      ------+-------+------+-------+-------+--------
       N ч. ¦N плат.¦ Дата ¦Сумма  ¦ Сумма ¦Подпись   Дата помещения в картотеку
       плат.¦ордера ¦ плат.¦частич-¦остатка¦                    (63)
            ¦       ¦ордера¦ного   ¦платежа¦
            ¦       ¦      ¦платежа¦       ¦
      ------+-------+------+-------+-------+--------
       (64) ¦ (65)  ¦ (66) ¦ (67)  ¦ (68)  ¦  (69)    Отметки банка плательщика
            ¦       ¦      ¦       ¦       ¦                    (45)
            ¦       ¦      ¦       ¦       ¦