---------
              (62)                     (71)                (2)-+0401071¦
      ______________________  _______________________          ---------
       Поступ. в банк плат.    Списано со сч. плат.
      (1)
       ¦                               (4)           (5)         -------
      ИНКАССОВОЕ ПОРУЧЕНИЕ N   (3)  __________ ________________  ¦(101)¦
                                       Дата       Вид платежа    -------
      Сумма    ¦(6)
      прописью ¦
               ¦
      ---------+------+--------------+--------+-------------------------
      ИНН (60)        ¦КПП (102)     ¦Сумма   ¦(7)
      ----------------+--------------+        ¦
      (8)                            +--------+-------------------------
                                     ¦Сч. N   ¦(9)
      Плательщик                     ¦        ¦
      -------------------------------+--------+
      (10)                           ¦БИК     ¦(11)
                                     +--------+
                                     ¦Сч. N   ¦(12)
      Банк плательщика               ¦        ¦
      -------------------------------+--------+-------------------------
      (13)                           ¦БИК     ¦(14)
                                     +--------+
                                     ¦Сч. N   ¦(15)
      Банк получателя                ¦        ¦
      ----------------+--------------+--------+
      ИНН (61)        ¦КПП (103)     ¦Сч. N   ¦(17)
      ----------------+--------------+        ¦
      (16)                           +--------+------+-----------+------
                                     ¦Вид оп. ¦(18)  ¦Очер. плат.¦(21)
                                     +--------+      ¦           ¦
                                     ¦Наз. пл.¦(20)  +-----------+
                                     +--------+      ¦           ¦
      Получатель                     ¦Код     ¦(22)  ¦Рез. поле  ¦(23)
      --------------+-------+-----+--+------+-+------+-----+-----+------
          (104)     ¦ (105) ¦(106)¦  (107)  ¦    (108)     ¦(109)¦(110)
      --------------+-------+-----+---------+--------------+-----+------
      (24)
   
   
      Назначение платежа
      __________________________________________________________________
                           Подписи            Отметки банка получателя
                                                        (48)
          (46)               (47)
          М.П.     _________________________
                   _________________________
   
      ------+-------+------+-------+-------+--------
       N ч. ¦N плат.¦ Дата ¦Сумма  ¦ Сумма ¦Подпись   Дата помещения в картотеку
       плат.¦ордера ¦плат. ¦частич-¦остатка¦                    (63)
            ¦       ¦ордера¦ного   ¦платежа¦
            ¦       ¦      ¦платежа¦       ¦
      ------+-------+------+-------+-------+--------
       (64) ¦ (65)  ¦ (66) ¦ (67)  ¦ (68)  ¦  (69)    Отметки банка плательщика
            ¦       ¦      ¦       ¦       ¦                     (45)
            ¦       ¦      ¦       ¦       ¦