Расшифровка отдельных обязательств, не подлежащих резервированию
                       за _____________ ____ года
                            (отчетный период)

Полное или сокращенное фирменное 
наименование кредитной организации ______________________________________

тыс.руб.
+------+---------------------------+------------------------------------------------------------------------+
|Номер | Наименование показателя,  |    Остаток по отдельному лицевому счету на каждую календарную дату     |
|строки|  номер балансового счета  |                         отчетного периода (1)                          |
|      |      второго порядка      |                                                                        |
|      |                           +-----------------------+------------------------+-----------------------+
|      |                           |     на 01 ... (2)     |     на ... (дата)      |     на 01 ... (2)     |
|      |                           +---------+-------------+----------+-------------+---------+-------------+
|      |                           |в рублях | иностранная | в рублях | иностранная |в рублях | иностранная |
|      |                           |         |  валюта в   |          |  валюта в   |         |  валюта в   |
|      |                           |         |  рублевом   |          |  рублевом   |         |  рублевом   |
|      |                           |         | эквиваленте |          | эквиваленте |         | эквиваленте |
+------+---------------------------+---------+-------------+----------+-------------+---------+-------------+
|  1   |             2             |    3    |      4      |    5     |      6      |    7    |      8      |
+------+---------------------------+---------+-------------+----------+-------------+---------+-------------+
|  1.  |Пассивные остатки отдельных|         |             |          |             |         |             |
|      |лицевых  счетов  по   учету|         |             |          |             |         |             |
|      |обязательств, выраженных  в|         |             |          |             |         |             |
|      |неденежной           форме,|         |             |          |             |         |             |
|      |балансовых счетов:         |         |             |          |             |         |             |
+------+---------------------------+---------+-------------+----------+-------------+---------+-------------+
|      |             _             |         |             |          |             |         |             |
+------+---------------------------+---------+-------------+----------+-------------+---------+-------------+
|  2.  |Пассивные остатки отдельных|         |             |          |             |         |             |
|      |лицевых  счетов  по   учету|         |             |          |             |         |             |
|      |обязательств  перед  другой|         |             |          |             |         |             |
|      |кредитной     организацией,|         |             |          |             |         |             |
|      |зарегистрированной        в|         |             |          |             |         |             |
|      |установленном     порядке и|         |             |          |             |         |             |
|      |действующей  на   основании|         |             |          |             |         |             |
|      |выданной   Банком    России|         |             |          |             |         |             |
|      |лицензии  на  осуществление|         |             |          |             |         |             |
|      |банковских        операций,|         |             |          |             |         |             |
|      |Внешэкономбанком,  а  также|         |             |          |             |         |             |
|      |Банком России,  возникающих|         |             |          |             |         |             |
|      |в   результате   заключения|         |             |          |             |         |             |
|      |договоров,       балансовых|         |             |          |             |         |             |
|      |счетов:                    |         |             |          |             |         |             |
+------+---------------------------+---------+-------------+----------+-------------+---------+-------------+
|      |             _             |         |             |          |             |         |             |
+------+---------------------------+---------+-------------+----------+-------------+---------+-------------+
|  3.  |Пассивные остатки отдельных|         |             |          |             |         |             |
|      |лицевых  счетов  по   учету|         |             |          |             |         |             |
|      |обязательств          между|         |             |          |             |         |             |
|      |обособленными              |         |             |          |             |         |             |
|      |подразделениями   кредитной|         |             |          |             |         |             |
|      |организации,     балансовых|         |             |          |             |         |             |
|      |счетов:                    |         |             |          |             |         |             |
+------+---------------------------+---------+-------------+----------+-------------+---------+-------------+
|      |             _             |         |             |          |             |         |             |
+------+---------------------------+---------+-------------+----------+-------------+---------+-------------+

Уполномоченные лица
кредитной организации
                                                                  (Ф.И.О.)

М.П.
                                                                  (Ф.И.О.)