Наименование уполномоченного банка
(филиала уполномоченного банка)
______________________________________________________________________________________
(полное или сокращенное)
Регистрационный номер уполномоченного
банка
(порядковый номер филиала уполномоченного банка)
_______________________________________________________________________________________
Местонахождение (почтовый адрес) обменного
пункта
_______________________________________________________________________________________
Квитанция №
о приеме на инкассо денежных знаков иностранных
государств и чеков
"___"_______________________20__г.
Настоящая квитанция выдана в
подтверждение того, что
у_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица)
документ, удостоверяющий личность:
________________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, каким органом и когда выдан)
адрес места жительства или
пребывания:
________________________________________________________________________________________________________________,
был принят на инкассо денежный знак
иностранного государства (группы государств)
(чек):
_________________________________________________________________________________________________________________
(для денежных знаков иностранного
государства (группы государств): наименование
валюты, достоинство (номинал), серия, номер,
год эмиссии, дополнительные реквизиты (для
банкнот США - чековая буква, номер
квадранта, номер клише лицевой и оборотной
сторон;
для банкнот стран - членов
Европейского Сообщества -
буквенно-цифровая метка) наименование эмитента
(при возможности его
указания), количество; для чеков: наименование,
его номер и дата, сумма, наименования эмитента и
лица, выдавшего чек (при возможности
их указания), количество)
Кассовый работник обменного
пункта_____________________________________________(Ф.И.О.)
(подпись)
Примечание:
по усмотрению уполномоченного (филиала уполномоченного банка) в квитанции могут отражаться иные сведения при условии сохранения сведений, установленных Инструкцией ЦБ РФ от 28.04.2004 г. № 113-И.